栄養バランスチェックシート

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このアンケートは、みなさまの生活習慣や睡眠など健康度の状態を把握し、事業場の健康保持・増進に役立てることを目的としていいます。ご回答いただいた結果は、個人が識別されることのない方法で統計・調査・研究するときに限りつかわれます。

    必須
    1.ビタミンB群+タンパク質の欠乏(当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です)
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    2.コレステロール欠乏 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です)
    【複数を選択】

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    3.鉄欠乏 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です)
    【複数を選択】

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    4.亜鉛欠乏 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です)
    【複数を選択】

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    5.マグネシウム欠乏 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です)
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    6.ビタミンD欠乏 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です)
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    7.腸内環境 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です)
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    8.うんちの状況 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 チェックが5つ以下の場合は要注意です)
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    必須
    9.血糖調節障害 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です)
    【複数を選択】

    任意
    10.慢性炎症 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です)
    【複数を選択】

    任意
    11.副腎疲労 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です)
    【複数を選択】

    必須
    12.通勤時間を教えてください

    任意
    13-1.最近のあなたの状況(物事に集中できない)

    任意
    13-2.最近のあなたの状況(気分が晴れない)

    任意
    13-3.最近のあなたの状況(仕事が手につかない)

    任意
    13-4.最近のあなたの状況(悲しいと感じる)

    任意
    13-5.最近のあなたの状況(気がはりつめている)

    任意
    13-6.最近のあなたの状況(不安だ)

    任意
    13-7.最近のあなたの状況(落ち着かない)

    任意
    14-1.あなたの勤務先(職場等)で「職場での健康づくり」の取組みをしてほしいですか。

    任意
    14-2.具体的に「職場での健康づくり」の取組みで行ってみたいことを下記から選択してください。
    【複数を選択】

    監修医師

    土師 時成

    医療法人誠心会 理事長
    東洋医学とオーソモレキュラー医学をベースにして、身体の内面から整えて健康にするための医療を提供しています。

    体調不良の原因を様々な検査を組み合わせて見つけ出し、病気の根本原因に栄養と漢方を中心としたアプローチを行います。
    「腸内細菌叢のバランス」「ビタミンやミネラルのバランス」「ホルモンのバランス」「自立神経系のバランス」を意識し、 病気の予測と予防医療に注力した次世代の医療を拡げていきます